Quyết định 1753/QĐ-BHXH ngày 04/12/2023 Chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ Giám định bảo hiểm y tế

 QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG
 NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04/8/2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức;

Căn cứ Nghị định số 89/2021/NĐ-CP ngày 18/10/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức;

Căn cứ Quy chế đào tạo, bồi dưỡng công chức, viên chức ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3033/QĐ-BHXH ngày 01/11/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ Giám định bảo hiểm y tế.

Điều 2. Trường Đào tạo nghiệp vụ bảo hiểm xã hội chủ trì phối hợp với các đơn vị có liên quan biên soạn, ban hành tài liệu bồi dưỡng, tổ chức giảng dạy theo quy định.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 802/QĐ-BHXH ngày 02/6/2020 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Chương trình bồi dưỡng nghiệp vụ Giám định bảo hiểm y tế.

Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hiệu trưởng Trường Đào tạo nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG NGHIỆP VỤ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1753/QĐ-BHXH ngày 04 tháng 12 năm 2023 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

A. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG CỦA CHƯƠNG TRÌNH

I. ĐỐI TƯỢNG BỒI DƯỠNG

- Viên chức Phòng Giám định bảo hiểm y tế (BHYT) thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Viên chức thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT thuộc BHXH quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Viên chức có trình độ Y, Dược tại Phòng Thanh tra - Kiểm tra thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

II. MỤC TIÊU BỒI DƯỠNG

1. Mục tiêu chung

Trang bị, cập nhật, củng cố, bổ sung một số kiến thức, kỹ năng về y, dược, nghiệp vụ giám định BHYT, tham gia đấu thầu và kiểm tra tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) để nâng cao năng lực thực hiện nhiệm vụ của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT.

2. Mục tiêu cụ thể

Bổ sung cho học viên một số kiến thức về chỉ định và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả; Củng cố, cập nhật kiến thức về đảm bảo các điều kiện cấp giấy phép hoạt động, điều kiện ký, thực hiện hợp đồng KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT đồng thời trang bị phương pháp, kỹ năng phát hiện bất thường qua phân tích dữ liệu KCB BHYT.

Bồi dưỡng những kiến thức cơ bản về tổ chức kiểm tra, chú trọng việc thực hiện kết luận kiểm tra và các kỹ năng thu thập hồ sơ, tài liệu, dữ liệu và lập biên bản ghi nhận kết quả kiểm tra, có khả năng nhận định, phân tích, tổng hợp và giải quyết những hạn chế trong tổ chức giám định BHYT và tổ chức kiểm tra; Bổ sung kiến thức về xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu, rèn luyện một số kỹ năng xử lý tình huống phát sinh khi tham gia đấu thầu thuốc.

Xây dựng tác phong, thái độ làm việc tự tin khi thực hiện nhiệm vụ; bản lĩnh trong xử lý các tình huống khi tiến hành kiểm tra tại các cơ sở KCB và tham gia đấu thầu thuốc.

III. PHƯƠNG PHÁP THIẾT KẾ CHƯƠNG TRÌNH

Chương trình thiết kế theo hướng tiếp cận từ tổng quát đến cụ thể được phân định thành 3 phần (kiến thức; kỹ năng; kiểm tra - đánh giá) với kết cấu 70% kiến thức về nghiệp vụ giám định BHYT và 30% kỹ năng chuyên sâu trong công tác giám định, tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc. Các chuyên đề của chương trình xây dựng đảm bảo kết hợp hài hòa giữa lý thuyết với thực hành (tình huống trong thực tế và kỹ năng xử lý tình huống) giúp học viên hiểu và vận dụng được lý thuyết vào thực tế trong quá trình thực thi nhiệm vụ.

IV. KẾT CẤU CỦA CHƯƠNG TRÌNH

1. Khối lượng kiến thức và thời gian bồi dưỡng

a) Khối lượng kiến thức

Chương trình bao gồm 06 chuyên đề giảng dạy và kiểm tra cuối khóa, cụ thể như sau:

- Phần I: Kiến thức bao gồm 04 chuyên đề

- Phần II: Kỹ năng bao gồm 02 chuyên đề

- Phần III: Kiểm tra

b) Thời gian bồi dưỡng

* Tổng thời gian bồi dưỡng là 32 tiết (8 tiết/ngày) trong đó:

2. Cấu trúc của chương trình

V. YÊU CẦU ĐỐI VỚI BIÊN SOẠN TÀI LIỆU, GIẢNG DẠY VÀ HỌC TẬP CÁC CHUYÊN ĐỀ

1. Đối với việc biên soạn tài liệu bồi dưỡng

- Tài liệu bồi dưỡng đảm bảo ngắn gọn, dễ hiểu, phản ánh được thực tiễn, có ví dụ minh họa cụ thể và tình huống tương tác giữa giảng viên với học viên.

- Các chuyên đề được thiết kế theo cấu trúc “mở”, để giảng viên cập nhật, cung cấp cho học viên những kiến thức, kỹ năng mới, hiện đại phù hợp với thực tiễn công việc.

- Nội dung tài liệu không trùng lặp, chồng chéo với các chương trình bồi dưỡng về nghiệp vụ giám định BHYT khác. Các chuyên đề phải được bố cục logic và có thời lượng hài hòa về mặt kiến thức và kỹ năng thực hiện nghiệp vụ.

- Tài liệu bồi dưỡng phải có câu hỏi gợi ý thảo luận và danh mục tài liệu tham khảo đi kèm sau mỗi chuyên đề.

2. Đối với việc giảng dạy

a) Giảng viên

- Giảng viên giảng dạy phải đạt tiêu chuẩn theo quy định tại Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức, Nghị định 89/2021/NĐ-CP ngày 18/10/2021 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức; Thông tư số 03/2023/TT-BNV ngày 30/04/2023 của Bộ trưởng Bộ Nội vụ hướng dẫn một số quy định của Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức và Nghị định số 89/2021/NĐ-CP ngày 18/10/2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 101/2017/NĐ-CP ngày 01/9/2017 của Chính phủ về đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức, đồng thời có kiến thức chuyên sâu về y dược; nghiệp vụ giám định BHYT; CNTT; nghiệp vụ kiểm tra; đấu thầu thuốc và có kinh nghiệm làm việc thực tế; kinh nghiệm quản lý trong lĩnh vực giám định BHYT; kiểm tra; đấu thầu thuốc;

- Giảng viên phải nghiên cứu tài liệu, cập nhật các văn bản mới, kiến thức mới, trên cơ sở kinh nghiệm làm việc tập hợp các bài tập, tình huống điển hình trong thực tiễn để bảo đảm giảng dạy có chất lượng, sát với yêu cầu về nghiệp vụ giám định, kiểm tra, đấu thầu thuốc; chuẩn bị giáo án, tài liệu trước khi giảng dạy; giới thiệu tài liệu tham khảo phù hợp với từng chuyên đề.

b) Phương pháp và đồ dùng giảng dạy

- Sử dụng phương pháp giảng dạy tích cực, lấy học viên làm trung tâm kết hợp với việc sử dụng công nghệ thông tin trong giảng dạy;

- Tăng cường thảo luận và giải quyết tình huống để học viên cùng tương tác, rèn luyện, rút ra kinh nghiệm sau mỗi chuyên đề. Trong thảo luận trên lớp, giảng viên đóng vai trò hướng dẫn, gợi ý nhằm phát huy kinh nghiệm thực tế và khả năng giải quyết vấn đề của học viên; định hướng và kiểm soát để nội dung thảo luận bám sát mục tiêu học tập;

- Căn cứ chương trình, Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH sắp xếp lịch học khoa học, hiệu quả, phù hợp với yêu cầu nhiệm vụ và thời điểm quyết toán quý, năm của đối tượng dự học;

- Đồ dùng giảng dạy: Bảng viết, bảng giấy, bút viết, máy chiếu, giấy A4, A0... và phòng học thích hợp cho thảo luận nhóm.

c) Số lượng học viên

Căn cứ vào tình hình thực tế, Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH bố trí số lượng học viên/lớp hợp lý, phù hợp với yêu cầu nhiệm vụ thường xuyên của học viên, đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả.

3. Đối với việc học tập của học viên

a) Tham gia học tập đầy đủ thời gian của chương trình theo quy định.

b) Nâng cao ý thức học tập; chủ động nghiên cứu trước tài liệu học tập (tài liệu Bồi dưỡng nghiệp vụ giám định Bảo hiểm y tế là bắt buộc, ngoài ra còn có tài liệu tham khảo khác phù hợp với nội dung từng chuyên đề).

c) Chuẩn bị câu hỏi hoặc tình huống thực tế và tích cực tham gia tương tác, thảo luận.

d) Tích cực thực hành các kỹ năng để ứng dụng hiệu quả vào thực tế công việc sau khi kết thúc khóa bồi dưỡng.

VI. ĐÁNH GIÁ HỌC TẬP

1. Điều kiện được tham dự kiểm tra của học viên

a) Không nghỉ quá 20% thời lượng chương trình;

b) Chấp hành tốt nội quy lớp học;

c) Không vi phạm quy chế, nội quy học tập của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH và các quy định của pháp luật về bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức đến mức phải thi hành kỷ luật.

2. Việc học lại của học viên

a) Học viên học bổ sung phần thời gian nghỉ:

Khi nghỉ học đến 20% thời lượng chương trình.

b) Học viên học lại toàn bộ chương trình:

- Khi nghỉ trên 20% thời lượng chương trình;

- Hoặc có điểm bài kiểm tra dưới 5,0 điểm (bao gồm kết quả bài kiểm tra lại);

- Hoặc vi phạm quy chế, nội quy học tập của cơ sở đào tạo, bồi dưỡng và các quy định của pháp luật về bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức đến mức phải kỷ luật.

3. Thang điểm đánh giá

Đánh giá chung cho toàn chương trình thông qua bài thu hoạch hoặc bài kiểm tra chấm theo thang điểm 10 hoặc thang điểm 100. Bài kiểm tra được thực hiện bằng hình thức tự luận hoặc trắc nghiệm.

Kết quả đánh giá được gửi về đơn vị, BHXH tỉnh, thành phố cử học viên đi học.

VII. TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHƯƠNG TRÌNH

1. Trách nhiệm của Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH

- Xây dựng kế hoạch chi tiết tổ chức lớp bồi dưỡng theo đúng nội dung, thời lượng quy định tại chương trình bồi dưỡng;

- Chủ trì và phối hợp với các đơn vị liên quan tổ chức thực hiện việc biên soạn, thẩm định, ban hành tài liệu bồi dưỡng theo quy định;

- Bố trí giảng viên đúng theo quy định tại điểm a, khoản 2, mục V, phần A chương trình này, tổ chức giảng dạy và đánh giá kết quả bồi dưỡng;

- Tổng hợp, chịu trách nhiệm về danh sách học viên tham gia bồi dưỡng đảm bảo đúng đối tượng quy định tại chương trình bồi dưỡng;

- Tổ chức đánh giá việc thực hiện chương trình và đề xuất sửa đổi, bổ sung phù hợp.

2. Trách nhiệm của Vụ Tổ chức cán bộ

- Tham gia ý kiến đối với việc thẩm định hoặc phê duyệt tài liệu bồi dưỡng do Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH biên soạn;

- Theo dõi, kiểm tra việc triển khai công tác bồi dưỡng theo nội dung chương trình bồi dưỡng; thực hiện đánh giá chất lượng bồi dưỡng theo quy định.

3. Trách nhiệm của các Vụ/Ban liên quan

Phối hợp với Trường Đào tạo nghiệp vụ BHXH biên soạn tài liệu bồi dưỡng và cử công chức, viên chức tham gia giảng dạy các chuyên đề thuộc lĩnh vực chuyên môn nghiệp vụ của đơn vị.

B. NỘI DUNG CÁC CHUYÊN ĐỀ

PHẦN I: KIẾN THỨC

Chuyên đề 1

LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ
 TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Thời lượng: 04 tiết (Lý thuyết: 03 tiết, Thảo luận/ Thực hành: 01 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Kháng kháng sinh đang có xu hướng lan rộng và phức tạp trở thành thách thức lớn nhất hiện tại trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Sử dụng nhiều kháng sinh và sử dụng kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến gia tăng đề kháng kháng sinh. Chuyên đề này cung cấp, cập nhật cho người học (dược sĩ, bác sĩ, nhân viên y tế khác...) những kiến thức cơ bản, nâng cao giúp lựa chọn, phối hợp và thiết kế chế độ liều kháng sinh hợp lý trong thực hành khi sử dụng kháng sinh trong chỉ định điều trị đảm bảo hiệu quả và an toàn trong sử dụng kháng sinh.

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Về kiến thức: Hiểu và nắm vững các kiến thức cơ bản về sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng.

2. Về kỹ năng: Vận dụng được các kiến thức này trong áp dụng hướng dẫn điều trị kháng sinh trong thực hành.

3. Về thái độ: Có thái độ đúng đắn, nhận thức đúng về vị trí, vai trò trong việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý để vận dụng thực hiện công tác giám định BHYT

III. NỘI DUNG

1. Lựa chọn và phối hợp kháng sinh hợp lý

2. Tối ưu chế độ liều của kháng sinh theo dược động học/dược lực học (PK/PD)

3. Các vấn đề về an toàn thuốc: Lựa chọn kháng sinh phù hợp với đặc điểm người bệnh, rà soát tương tác và theo dõi phản ứng có hại của thuốc

4. Các tình huống cụ thể trong thực tế - Trao đổi, thảo luận và hỏi đáp

Chuyên đề 2

THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN
 HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BHYT & THANH TOÁN DVKT

Thời lượng 04 tiết (Lý thuyết: 03 tiết; Thảo luận: 01 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Chuyên đề cung cấp cho học viên những nội dung về điều kiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) căn cứ vào hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở KCB BHYT; các quy định liên quan đến tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: nhân lực hành nghề KCB, trang thiết bị y tế, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cung ứng cho người bệnh BHYT.

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Về kiến thức

Hiểu rõ những nội dung cần thực hiện khi thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT và giám sát trong quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT: các quy định của pháp luật về điều kiện cấp giấy phép hoạt động để thẩm định ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). Nắm vững việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật liên quan đến điều kiện về nhân lực, quy trình thực hiện; nhân lực đăng ký hành nghề KCB theo quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Nghị định số 109/2016/NĐ-CP).

2. Về kỹ năng

Vận dụng thành thạo các kiến thức về quy định điều kiện cấp giấy phép hoạt động, về đăng ký hành nghề KCB, về điều kiện thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật để áp dụng trong việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT, giám định dịch vụ kỹ thuật đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT.

3. Về thái độ

Có thái độ đúng đắn, nhận thức đúng về vị trí, vai trò, trách nhiệm của viên chức thực hiện công tác giám định BHYT. Chủ động, tích cực, tự tin khi thực hiện thẩm định điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT.

III. NỘI DUNG

1. Kiến thức chung về điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám chữa bệnh

a) Quy định về điều kiện nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế khi cấp giấy phép hoạt động đối với Bệnh viện, Phòng khám đa khoa, Phòng khám chuyên khoa...

b) Nguyên tắc, quy định về đăng ký hành nghề KCB theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP.

2. Quy định về điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

a) Hồ sơ tài liệu ký hợp đồng

b) Thẩm định điều kiện hoạt động của cơ sở khám chữa bệnh trước khi ký hợp đồng KCB BHYT

c) Một số kỹ năng trong thẩm định điều kiện ký, duy trì hợp đồng đối với cơ sở KCB BHYT và xử lý các tình huống khi cơ sở KCB không duy trì được các điều kiện trong hợp đồng

d) Một số lưu ý trong quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT

3. Điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật

a) Các quy định có liên quan đến thanh toán dịch vụ kỹ thuật theo chế độ BHYT

b) Nội dung và quy trình thực hiện giám định điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật.

4. Một số sai sót thường gặp trong tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

a) Trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

b) Trong thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật.

Chuyên đề 3

GIÁM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN CHI PHÍ THUỐC
 VÀ VẬT TƯ Y TẾ THEO CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ

Thời lượng: 04 tiết (Lý thuyết: 2,5 tiết, Thảo luận/ Thực hành: 1,5 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Chuyên đề cung cấp cho học viên những nội dung (kiến thức và kỹ năng) liên quan đến giám định điều kiện thanh toán chi phí thuốc và VTYT.

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Về kiến thức

Nắm vững các nội dung giám định điều kiện thanh toán chi phí thuốc, VTYT theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

2. Về kỹ năng

Vận dụng thành thạo các kiến thức quy định về điều kiện thanh toán chi phí thuốc, VTYT theo chế độ BHYT để áp dụng trong việc giám định điều kiện thanh toán chi phí thuốc và VTYT trong KCB BHYT.

3. Về thái độ

Giám định viên có thái độ, nhận thức đúng về vị trí, vai trò, trách nhiệm của viên chức làm công tác giám định BHYT trong thực hiện công tác giám định điều kiện thanh toán thuốc, VTYT đúng quy định.

III. NỘI DUNG

1. Giám định điều kiện thanh toán thuốc BHYT

1.1. Các quy định và phương pháp giám định điều kiện thanh toán đối với thuốc

1.2. Một số lưu ý và kỹ năng xử lý những vướng mắc thường gặp trong giám định điều kiện thanh toán chi phí thuốc

a) Về lập danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT

Thảo luận một số tình huống phát sinh tại cơ sở KCB và hướng dẫn cách xử lý.

b) Về giám định điều kiện thanh toán chi phí thuốc

Thảo luận một số tình huống cụ thể phát sinh tại cơ sở và cách xử lý

- Tên thuốc không trùng khớp với các thông tin do Cục Quản lý Dược công bố; Thuốc có các thành phần phối hợp ngoài phạm vi chi trả BHYT

- Các hoạt chất có quy định điều kiện thanh toán không phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị; thuốc có quy định tỷ lệ thanh toán không tương ứng với dạng bào chế

- Cách thức lập Mẫu tại Phụ lục III, Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ, chất đánh dấu

- Thành phần và đường dùng của thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, tên và nguồn gốc của vị thuốc y học cổ truyền không đúng với danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT

- Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc tự bào chế, pha chế có thành phần hoạt chất không đúng quy định; có các thành phần không thuộc phạm vi chi trả quỹ BHYT

- Một số tình huống xử lý trong đấu thầu mua sắm thuốc cụ thể.

2. Giám định điều kiện thanh toán vật tư y tế

2.1. Các quy định và quy trình giám định điều kiện thanh toán đối với VTYT

2.2. Một số lưu ý và kỹ năng xử lý tình huống trong thực hiện thanh toán VTYT theo chế độ BHYT.

Thảo luận một số tình huống phát sinh tại cơ sở KCB và hướng dẫn cách xử lý.

Chuyên đề 4

PHÂN TÍCH DỮ LIỆU TRONG GIÁM ĐỊNH
 CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Thời lượng: 08 tiết (Lý thuyết: 04 tiết, Thực hành: 04 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Chuyên đề cung cấp cho học viên những nội dung về:

- Các dạng dữ liệu sử dụng trong giám định BHYT

- Phương pháp, kỹ năng tạo lập, khai thác các dạng dữ liệu thứ cấp trong phân tích, đánh giá, phát hiện các bất thường và xây dựng chuyên đề giám định.

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Về kiến thức

- Hiểu và nắm vững các dạng dữ liệu và cách tạo lập, khai thác dữ liệu khám chữa bệnh để thực hiện nghiệp vụ giám định BHYT.

- Sử dụng công cụ phân tích dữ liệu, ngôn ngữ truy vấn để phân tích dữ liệu.

- Phương pháp phân tích các dạng dữ liệu.

2. Về kỹ năng

Ứng dụng thành thạo công cụ, ngôn ngữ truy vấn để phân tích có hiệu quả các dạng dữ liệu phục vụ công tác giám định BHYT.

3. Về thái độ

Chú trọng việc trau dồi kiến thức, kỹ năng trong phân tích dữ liệu khám chữa bệnh BHYT để vận dụng một cách chủ động, sáng tạo trong thực thi nhiệm vụ. Có thái độ đúng đắn, tích cực tìm tòi các biện pháp nâng cao chất lượng trong phân tích dữ liệu trong giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

III. NỘI DUNG

1. Ý nghĩa, định dạng của các dạng dữ liệu sử dụng trong giám định BHYT

1.1. Dữ liệu chi tiết trong một lần khám chữa bệnh

1.2. Dữ liệu tổng hợp theo lịch sử khám chữa bệnh

1.3. Các biểu tổng hợp tương tự định dạng mẫu 14, 19, 20, 21, 79)

2. Phương pháp phân tích dữ liệu khám chữa bệnh BHYT

2.1. Tạo lập các bảng so sánh các chỉ số giữa các thời điểm, các khoảng thời gian từ một hoặc nhiều bảng dữ liệu

2.2. Kỹ thuật lựa chọn, xác lập các trường hợp ưu tiên giám định

a. Kỹ thuật sử dụng các điều kiện so sánh để lọc ra các trường hợp chống chỉ định thuốc theo bệnh, tuổi, giới tính, tương tác thuốc

b. Kỹ thuật đánh dấu thông tin để lọc các đợt điều trị tách dịch vụ, dịch vụ không đi kèm thuốc

3. Các tình huống thực hành/ Ứng dụng

Tình huống 1: Tạo lập bảng so sánh các chỉ số

Tình huống 2: ...

Tình huống 3: ...

Chuyên đề 5

KỸ NĂNG KIỂM TRA TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BHYT

Thời lượng: 04 tiết (Lý thuyết 02 tiết, Thảo luận/thực hành: 02 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Chuyên đề cung cấp cho học viên những nội dung về trình tự, thủ tục tiến hành, nội dung trọng tâm và kỹ năng cơ bản kiểm tra việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT; Một số hạn chế, vướng mắc thường gặp trong quá trình tiến hành kiểm tra và kỹ năng xử lý các vướng mắc phát sinh.

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Kiến thức: Hiểu và khái quát hóa được những đặc thù trong công tác kiểm tra thực hiện chính sách BHYT; hệ thống hóa các văn bản áp dụng trong quá trình kiểm tra, hiểu và nắm chắc trình tự, thủ tục tiến hành, nội dung trọng tâm kiểm tra việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT

2. Kỹ năng: Vận dụng để thực hiện một cuộc kiểm tra việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT đúng quy định, đạt hiệu quả. Tổng hợp được một số hạn chế, vướng mắc thường gặp trong quá trình tiến hành kiểm tra và học hỏi một số kinh nghiệm giải quyết, xử lý các vướng mắc phát sinh;

3. Thái độ: Có thái độ đúng đắn, nhận thức đúng về vị trí vai trò, trách nhiệm của Đoàn kiểm tra và từng thành viên tham gia Đoàn kiểm tra. Chủ động, tích cực, tự tin tiến hành cuộc kiểm tra

III. NỘI DUNG

1. Đặc thù trong công tác kiểm tra việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT

- Vị trí, vai trò, chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH trong công tác quản lý quỹ BHYT

- Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người bệnh BHYT

- Đặc thù của việc thực hiện chính sách BHYT

- Đặc thù của kiểm tra thực hiện chính sách BHYT

2. Hệ thống nhóm văn bản áp dụng trong việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT

- Hệ thống văn bản liên quan công tác kiểm tra

- Hệ thống văn bản về thực hiện chính sách BHYT

- Hệ thống văn bản chuyên môn của Ngành y tế liên quan đến thanh toán chi phí KCB BHYT

3. Tổ chức kiểm tra

3.1. Nguyên tắc tổ chức cuộc kiểm tra

3.2. Trình tự, thủ tục tiến hành cuộc kiểm tra

- Chuẩn bị kiểm tra

- Tiến hành kiểm tra

- Kết thúc kiểm tra

3.3. Một số nội dung kiểm tra trọng tâm

4. Thực hiện kết luận kiểm tra

- Trách nhiệm thực hiện kết luận kiểm tra

- Báo cáo thực hiện kết luận kiểm tra

- Theo dõi, đôn đốc thực hiện kết luận

- Kiểm tra việc thực hiện kết luận

5. Một số lưu ý

- Thủ tục tiến hành cuộc kiểm tra

- Việc thay đổi, bổ sung thành viên đoàn kiểm tra

- Việc thu thập hồ sơ, tài liệu, dữ liệu

- Kỹ năng lập biên bản ghi nhận kết quả kiểm tra

6. Một số hạn chế vướng mắc thường gặp và biện pháp khắc phục

6.1. Hạn chế, vướng mắc trong công tác giám định BHYT

- Hạn chế, vướng mắc tổ chức giám định BHYT: ký hợp đồng KCB BHYT, thực hiện giám định BHYT; tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

- Biện pháp khắc phục

- Một số tình huống thực tế

6.2. Hạn chế, vướng mắc trong tổ chức kiểm tra

- Hạn chế, vướng mắc trong quá trình chuẩn bị kiểm tra, kiểm tra trực tiếp, kết thúc kiểm tra.

- Biện pháp khắc phục

- Một số tình huống thực tế

6.3. Hạn chế, vướng mắc trong thực hiện kết luận thanh tra, kiểm tra

- Hạn chế, vướng mắc trong báo cáo thực hiện kết luận

- Hạn chế, vướng mắc trong giải trình, đề xuất kiến nghị

- Biện pháp khắc phục

- Một số tình huống thực tế

7. Thảo luận tình huống thực tế

Các tình huống cụ thể trong thực tế - Trao đổi, thảo luận và hỏi đáp 

Tình huống 1:

Tình huống 2:

Tình huống 3:

Chuyên đề 6

KỸ NĂNG XÂY DỰNG, THẨM ĐỊNH KẾ HOẠCH LỰA CHỌN NHÀ THẦU
CUNG CẤP THUỐC BHYT VÀ XỬ LÝ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG
 TRONG QUÁ TRÌNH THAM GIA HỘI ĐỒNG ĐẤU THẦU THUỐC

Thời lượng: 04 tiết (Lý thuyết: 02 tiết, Thảo luận/thực hành: 02 tiết)

I. MỤC ĐÍCH

Chuyên đề trang bị cho học viên kiến thức về xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu (KHLCNT) cung cấp thuốc BHYT và rèn luyện những kỹ năng cần thiết để xử lý một số tình huống thường gặp trong quá trình tham gia thực hiện công tác đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế (CSYT).

II. YÊU CẦU

Sau khi học xong chuyên đề, học viên có khả năng:

1. Về kiến thức

Nắm vững các nội dung về lập KHLCNT, thẩm định KHLCNT trong Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các y tế cơ sở công lập (Thông tư số 15/2019/TT-BYT), Thông tư số 06/2023/TT-BYT ngày 12/03/2023 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 của Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các y tế cơ sở công lập (Thông tư số 06/2023/TT-BYT)

+ Xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc: Danh mục, dạng bào chế, nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật, số lượng;

+ Xây dựng giá kế hoạch;

- Có khả năng phân tích, đánh giá được các tình huống thường gặp trong quá trình tham gia đấu thầu thuốc tại cơ sở để xử lý trong thực tế.

2. Về kỹ năng

Vận dụng thành thạo các kiến thức về lập KHLCNT và thẩm định KHLCNT để phối hợp với cơ sở y tế và các đơn vị trong quá trình tham gia lập và thẩm định KHLCNT.

3. Về thái độ

Có thái độ đúng đắn, nhận thức đúng về vị trí, vai trò, trách nhiệm của viên chức cơ quan BHXH trong việc tham gia vào công tác đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế. Chú trọng trau dồi kỹ năng, nghiên cứu kỹ văn bản để vận dụng một cách chủ động, linh hoạt trong tham gia đấu thầu thuốc.

III. NỘI DUNG

1. Xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu

1.1. Tổng quan về lập kế hoạch sử dụng thuốc

1.2. Xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc tại cơ sở y tế

a. Danh mục thuốc

b. Số lượng thuốc trong danh mục

1.3. Trách nhiệm xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc của cơ sở y tế

a. Đối với thuốc thuộc Danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và thuốc thuộc Danh mục thuốc được áp dụng hình thức đàm phán giá

b. Đối với thuốc thuộc Danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp địa phương

c. Đối với các thuốc không do Trung tâm Mua sắm tập trung thuốc Quốc gia

1.4. Căn cứ lập KHLCNT

1.5. Nội dung KHLCNT

2. Thẩm định KHLCNT

2.1. Thực hiện thẩm định KHLCNT theo quy định tại Điều 16 Thông tư 15/2019/TT-BYT và khoản 15, Điều 1 Thông tư 06/2023/TT-BYT

2.2. Nội dung Cơ quan bảo hiểm xã hội tham gia

a. Đối với tên gói thầu và giá gói thầu

b. Đối với hình thức và phương thức lựa chọn nhà thầu

c. Đối với thời gian thực hiện hợp đồng

3. Các tình huống trong tham gia Hội đồng đấu thầu thuốc

Các tình huống cụ thể trong thực tế - Trao đổi, thảo luận và hỏi đáp

Tình huống 1. Số lượng các thuốc không phù hợp dẫn đến tổng giá trị dự kiến lớn gấp nhiều lần giá trị sử dụng thực tế (giá trị sử dụng 12 liền kề + phát sinh dự kiến)

Tình huống 2. Không căn cứ vào số lượng sử dụng kỳ trước: thay đổi danh mục thuốc; thay đổi dạng bào chế của thuốc; thay đổi quy cách đóng gói; thay đổi nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật

Tình huống 3. Sử dụng thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, ... ít cạnh tranh giá cao so với thuốc tương tự cùng nhóm

Tình huống 4. Sử dụng thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị; thuốc đã có khuyến cáo về hiệu quả điều trị của Bộ Y tế./.