Thông tư 04/2016/TT-BYT Quy định về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB lao

THÔNG TƯ

QUY ĐỊNH VỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH LAO

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng

1. Phạm vi điều chỉnh

a) Thông tư này quy định về khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là KCB), thanh toán chi phí KCB và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế (sau đây viết tắt là BHYT) đối với người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao.

b) Thông tư này hướng dẫn về hợp đồng KCB BHYT đối với cơ sở KCB và cơ sở y tế thuộc mạng lưới phòng chống lao.

2. Đối tượng áp dụng

a) Các cơ sở KCB nhà nước và tư nhân có hợp đồng KCB BHYT.

b) Các cơ sở y tế thuộc mạng lưới phòng chống lao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

c) Người tham gia BHYT mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao.

Điều 2. Giải thích từ ngữ

1. Người mắc bệnh lao là người được chẩn đoán mắc bệnh lao theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế.

2. Người mắc lao kháng thuốc là người mắc bệnh lao có tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc chống lao được xác định bằng các xét nghiệm theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế.

3. Người nghi mắc lao là người có triệu chứng của bệnh lao được chẩn đoán là nghi mắc lao theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế.

4. Người mắc lao tiềm ẩn là người có nguy cơ mắc bệnh lao được xác định cần được điều trị bằng thuốc chống lao theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế.

5. Người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao là người đang được KCB tại các cơ sở không thuộc chuyên khoa lao nhưng được chỉ định làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và sử dụng thuốc để chẩn đoán bệnh lao, chẩn đoán loại trừ bệnh lao theo yêu cầu chuyên môn trong KCB hoặc cần KCB lao phối hợp với các bệnh khác khi KCB tại cơ sở đó.

Điều 3. Nguyên tắc chung

1. Người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao được KCB, thanh toán chi phí KCB theo quy định của pháp luật về BHYT và các quy định tại Thông tư này.

2. Người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao được chuyển tuyến KCB BHYT theo các quy định về chuyển tuyến và theo quy định tại Thông tư này.

Điều 4. Các cơ sở y tế có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh lao

1. Các cơ sở KCB tuyến xã và tương đương theo quy định tại Điều 3 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT (sau đây viết tắt là Thông tư 40/2015/TT-BYT).

2. Các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương bao gồm:

a) Các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương theo quy định tại Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT;

b) Trung tâm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện chức năng dự phòng có đủ điều kiện cung cấp các dịch vụ KCB lao theo quy định tại Thông tư 02/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 01 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về việc phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý bệnh lao;

c) Bệnh viện chuyên khoa lao tư nhân xếp hạng tương đương hạng III, tương đương hạng IV và chưa được xếp hạng tương đương; bệnh viện đa khoa tư nhân được xếp hạng tương đương hạng III, tương đương hạng IV và chưa được xếp hạng tương đương có chuyên khoa lao.

3. Các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương bao gồm:

a) Các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương quy định tại Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT;

b) Bệnh viện Lao và bệnh phổi, Bệnh viện Phổi, Bệnh viện có chuyên khoa lao và bệnh phổi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

c) Bệnh viện Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Phổi, Bệnh viện có chuyên khoa lao và bệnh phổi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương được giao nhiệm vụ điều trị lao kháng thuốc;

d) Bệnh viện chuyên khoa lao tư nhân được xếp hạng tương đương hạng I, tương đương hạng II; bệnh viện đa khoa tư nhân được xếp hạng tương đương hạng I, tương đương hạng II có chuyên khoa lao;

đ) Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có khoa Lao; Trung tâm Phòng chống bệnh xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có khoa Lao; Trung tâm Phòng chống lao, Trạm chống lao tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tuyến tỉnh.

4. Các cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương bao gồm:

a) Cơ sở KCB theo quy định tại Điều 6 Thông tư 40/2015/TT-BYT;

b) Các bệnh viện, viện chuyên khoa có giường bệnh thuộc Bộ Y tế.

Điều 5. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Các cơ sở KCB BHYT có đủ điều kiện về KCB lao hằng năm bổ sung các nội dung về KCB lao theo quy định tại Thông tư này vào hợp đồng KCB BHYT.

2. Cơ sở KCB được quy định tại Điểm c Khoản 3 Điều 4 Thông tư này có trách nhiệm bổ sung nội dung về thu dung, tiếp nhận người mắc bệnh lao kháng thuốc từ các cơ sở KCB khác vào hợp đồng KCB BHYT.

3. Bệnh viện đa khoa tuyến huyện, Trung tâm y tế tuyến huyện hoặc cơ quan khác có hợp đồng KCB BHYT tại các cơ sở KCB tuyến xã có trách nhiệm bổ sung nội dung KCB lao tại các cơ sở KCB tuyến xã vào hợp đồng KCB BHYT.

4. Cơ sở KCB quy định tại Điểm b, Khoản 2 Điều 4 Thông tư này có đủ điều kiện KCB lao có trách nhiệm tổ chức ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội để tổ chức KCB lao.

5. Cơ sở y tế quy định tại Điểm đ, Khoản 3 Điều 4 Thông tư này đã được cấp giấy phép hoạt động KCB có trách nhiệm ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội để tổ chức KCB lao.

Điều 6. Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh lao

1. Việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong KCB lao được thực hiện theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, trừ một số trường hợp cụ thể khác được quy định tại Khoản 2 Điều này.

2. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Người tham gia BHYT mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến đến cơ sở KCB quy định tại Khoản 3 Điều 4 Thông tư này;

b) Người tham gia BHYT mắc bệnh lao kháng thuốc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB quy định tại Khoản 2 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến đến cơ sở KCB quy định tại Điểm c Khoản 3 và Khoản 4 Điều 4 Thông tư này;

c) Cơ sở KCB quy định tại Điểm b, Khoản 2 Điều 4 Thông tư này chuyển tuyến KCB người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn đến các cơ sở KCB quy định tại Khoản 2 và Khoản 3 Điều 4 Thông tư này.

Điều 7. Phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia BHYT khi KCB lao được hưởng quyền lợi trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định pháp luật về BHYT và các quy định tại Thông tư này.

2. Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT đối với người mắc lao tiềm ẩn có thẻ BHYT.

3. Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật thì chuyển mẫu bệnh phẩm (ví dụ: máu, nước tiểu, dịch cơ thể, dịch tiết, đờm, mô,...) hoặc người bệnh đến cơ sở KCB BHYT có đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh lao. Quỹ BHYT chi trả chi phí thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở KCB nơi chuyển mẫu bệnh phẩm, người bệnh đi hoặc chi trả chi phí cho cơ sở KCB nơi thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo mức giá của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở nơi thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

4. Trường hợp cơ sở KCB không có thuốc chống lao để điều trị cho người bệnh đang điều trị bệnh khác được phát hiện mắc bệnh lao, lao kháng thuốc kèm theo nhưng không thể chuyển người bệnh đến cơ sở KCB lao khác thì thực hiện như sau:

a) Người bệnh được sử dụng thuốc chống lao do cơ sở KCB chuyên khoa lao cung cấp sau khi có hội chẩn giữa hai cơ sở KCB;

b) Quỹ BHYT chi trả chi phí thuốc cho cơ sở KCB nơi nhận thuốc.

5. Trường hợp cơ sở KCB có khả năng sử dụng các loại thuốc theo yêu cầu chuyên môn trong KCB lao, lao kháng thuốc (thuốc chống lao và các thuốc khác) có trong danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nhưng ngoài phạm vi sử dụng theo phân hạng của cơ sở KCB thì cơ sở KCB báo cáo Bộ Y tế (đối với các cơ sở trực thuộc Bộ Y tế) hoặc Sở Y tế (đối với các cơ sở trực thuộc Sở Y tế và các Bộ, ngành trên địa bàn tỉnh, thành phố) để thống nhất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương bổ sung danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB đó.

Điều 8. Tổ chức thực hiện

1. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương:

a) Chỉ đạo các cơ sở y tế trực thuộc triển khai thực hiện các nội dung được quy định tại Thông tư này;

b) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương xác định điều kiện chuyên môn kỹ thuật trong việc bổ sung danh mục thuốc tại các cơ sở KCB theo quy định tại Khoản 5 Điều 7 Thông tư này;

c) Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương hướng dẫn thực hiện hợp đồng KCB BHYT tại các cơ sở KCB có đủ điều kiện KCB lao theo quy định;

d) Phối hợp với các cơ quan, tổ chức có liên quan phổ biến, hướng dẫn người tham gia BHYT mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao và lao tiềm ẩn thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT, pháp luật về phòng chống lao và các quy định tại Thông tư này;

đ) Xây dựng, trình cấp có thẩm quyền quyết định cơ chế, mức hỗ trợ cho người mắc bệnh lao có thẻ BHYT ngoài phần chi trả của quỹ BHYT từ Quỹ KCB cho người nghèo và các nguồn kinh phí hợp pháp khác theo quy định.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương:

a) Thực hiện hợp đồng KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT đối với người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao theo hướng dẫn tại Thông tư này và các quy định pháp luật về BHYT, quy định về KCB lao và các quy định pháp luật khác có liên quan;

b) Thống nhất với cơ sở KCB cách thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp quy định tại Khoản 3 và Khoản 4 Điều 7 Thông tư này bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

3. Các cơ sở KCB theo quy định tại Điều 4 Thông tư này có trách nhiệm:

a) Thực hiện KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT và các quy định tại Thông tư này;

b) Thực hiện KCB đối với người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT theo quy định;

c) Cơ sở KCB nơi nhận thuốc phối hợp với cơ sở KCB nơi cấp thuốc và cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện việc thanh toán chi phí về thuốc quy định tại khoản 4 Điều 7 Thông tư này;

d) Tổ chức KCB cho người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn và người sử dụng các dịch vụ y tế liên quan đến KCB lao theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao của Bộ Y tế.

Điều 9. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 5 năm 2016.

Điều 10. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo văn bản đã được thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế để xem xét, giải quyết./.