BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: 22 / 2014 / TT - BLĐTBXH

Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2014


THÔNG TƯ


HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH XÁC ĐỊNH HỘ GIA ĐÌNH LÀM NÔNG NGHIỆP, LÂM NGHIỆP, NGƯ NGHIỆP VÀ DIÊM NGHIỆP CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH GIAI ĐOẠN 2014-2015


Căn cứ Nghị định số 106 / 2012 / NĐ - CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;


Căn cứ Nghị định số 62 / 2009 / NĐ - CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;


Căn cứ Quyết định số 32 / 2014 / QĐ - TTg ngày 27 tháng 5 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về tiêu chí hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015;


Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Bảo trợ xã hội,


Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015.


Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng


  1. Thông tư này hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình có mức sống trung bình giai đoạn 2014-2015 làm căn cứ xác định đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế.


  2. Thông tư này áp dụng với hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (gọi tắt là hộ gia đình) trên phạm vi cả nước.


Điều 2. Tiêu chí xác định và nguyên tắc thực hiện


  1. Tiêu chí xác định:

    Hộ gia đình có mức sống trung bình là hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người từ

      1. đồng / người / tháng đến 900.000 đồng / người / tháng ở khu vực nông thôn và từ 651.000 đồng / người / tháng đến 900.000 đồng / người / tháng ở khu vực thành thị.


  2. Nguyên tắc thực hiện:


  1. Hộ gia đình có nhu cầu tự nguyện đăng ký tham gia bảo hiểm y tế;


  2. Đảm bảo dân chủ, công khai, công bằng;


  3. Thủ tục đơn giản thuận tiện;


  4. Thực hiện theo quy trình đăng ký, thẩm định quy định tại thông tư này.


Điều 3. Công tác tuyên truyền


  1. Tổ chức tuyên truyền sâu rộng về mục đích, ý nghĩa của chính sách hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho hộ gia đình trên các phương tiện thông tin đại chúng.


  2. Hướng dẫn phương pháp, cách thức tổ chức xác định đối tượng hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế.


  3. Tập huấn nghiệp vụ cho Ban giảm nghèo cấp xã, trưởng thôn, bản về quy trình thực 

    hiện.


    Điều 4. Quy trình đăng ký, thẩm định, xác nhận đối tượng


    1. Hộ gia đình có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế làm Giấy đề nghị, nộp trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện đến Ủy ban nhân dân cấp xã thẩm định (Mẫu số 1).


    2. Ủy ban nhân dân cấp xã tiếp nhận Giấy đề nghị của các hộ gia đình và chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức thẩm định.


      1. Quy trình thẩm định:


          • Bước 1. Tổ chức nhận dạng nhanh đặc điểm, điều kiện sống của hộ gia đình (tiêu chí về việc làm, giáo dục, tài sản sinh hoạt, nhà ở và điều kiện điện, nước, vệ sinh) để xác định đối tượng thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (Mẫu số 2).


            + Nếu hộ gia đình đáp ứng đủ các tiêu chí nhận dạng nhanh, Ban giảm nghèo cấp xã đề nghị Ủy ban nhân dân cấp xã xác định không thuộc đối tượng hộ gia đình có mức sống trung bình, kết thúc thẩm định, thông báo và gửi lại hộ gia đình biết (theo Mẫu số 1).


            + Nếu hộ gia đình thiếu ít nhất từ 01 tiêu chí trở lên để xác định thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình thì chuyển sang điều tra thu nhập theo Bước 2.

          • Bước 2. Tổ chức điều tra thu nhập hộ gia đình (Mẫu số 3).


            Khi điều tra thu nhập hộ gia đình (Mẫu số 3) chỉ tính thu nhập của hộ gia đình trong vòng 12 tháng tính đến ngày nhận giấy đề nghị; không tính khoản trợ cấp hoặc trợ giúp xã hội từ ngân sách Nhà nước vào thu nhập của hộ gia đình.


    3. Kết quả điều tra thu nhập hộ gia đình:


      • Nếu thu nhập của hộ gia đình lớn hơn tiêu chí quy định, Ban giảm nghèo cấp xã báo cáo Ủy ban nhân dân cấp xã thông báo cho hộ gia đình biết không đủ điều kiện để được công nhận đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế;


      • Nếu thu nhập của hộ gia đình nhỏ hơn hoặc bằng tiêu chí quy định, Ban giảm nghèo cấp xã báo cáo Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận hộ gia đình có mức sống trung bình, là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế (Mẫu số 1).


    1. Thời gian từ khi tiếp nhận Giấy đề nghị của hộ gia đình đến khi hoàn thành công việc thẩm định, xác nhận đối tượng không quá 10 ngày làm việc.


    2. Điều 5. Trách nhiệm của các cấp địa phương


      1. Ủy ban nhân dân cấp xã chỉ đạo Ban giảm nghèo cấp xã tổ chức xác định đối tượng hộ gia đình trên địa bàn với nhiệm vụ cụ thể như sau:


        1. Phổ biến, tuyên truyền mục đích, ý nghĩa của chính sách hỗ trợ bảo hiểm y tế; quy trình, thủ tục thẩm định, xác nhận đối tượng;


        2. Tổ chức tiếp nhận Giấy đề nghị của hộ gia đình, thẩm định theo quy trình;


        3. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận (hoặc không xác nhận) hộ gia đình là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế;


        4. Báo cáo Ban Chỉ đạo giảm nghèo cấp huyện danh sách hộ gia đình được xác nhận là đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn 02 lần / năm trước ngày 05 tháng 6 và ngày 05 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 4).


      2. Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội:


        1. Tổ chức tập huấn cho Ban giảm nghèo cấp xã quy trình thực hiện;


        2. Kiểm tra, phúc tra kết quả xác nhận đối tượng hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn;


        3. Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn làm cơ sở thực hiện chính sách được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo

        hiểm y tế, báo cáo Ban Chỉ đạo giảm nghèo cấp tỉnh 02 lần / năm trước ngày 15 tháng 6 và 15 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 5).


      3. Sở Lao động - Thương binh và Xã hội:


      1. Tổ chức tập huấn quy trình nghiệp vụ cho cấp huyện;


      2. Kiểm tra, phúc tra kết quả xác định đối tượng hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn;


      3. Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn làm cơ sở thực hiện chính sách được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế; báo cáo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 02 lần / năm trước ngày 25 tháng 6 và 25 tháng 12 hàng năm (Mẫu số 6).


      Điều 6. Hiệu lực thi hành


      1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 15 tháng 10 năm 2014.


      2. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.



      Nơi nhận:

      • Ban Bí thư Trung ương Đảng;

      • Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ;

      • Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;

      • HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;

      • Văn phòng Trung ương và các Ban của Đảng;

      • Văn phòng Tổng Bí thư;

      • Văn phòng Chủ tịch nước;

      • Văn phòng Quốc hội;

      • Hội đồng dân tộc và các Ủy ban của Quốc hội;

      • Văn phòng Chính phủ;

      • Tòa án nhân dân tối cao;

      • Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;

      • Kiểm toán Nhà nước;

      • Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

      • Cơ quan Trung ương của các đoàn thể;

      • Cục Kiểm tra văn bản QPPL - Bộ Tư pháp;

      • Công báo; Website Chính phủ; Website Bộ LĐTBXH;

      • Bộ LĐTBXH: Bộ trưởng, các Thứ trưởng, các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ;

      • Sở LĐTBXH các tỉnh, thành phố;

      • Lưu: VT, Cục BTXH.

      KT. BỘ TRƯỞNG

       THỨ TRƯỞNG


      Nguyễn Trọng Đàm


      PHỤ LỤC


      (Ban hành kèm theo Thông tư số 22 / 2014 / TT - BLĐTBXH ngày 30 tháng 8 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)


      STT

      Nội dung


      1

      Mẫu số 1: Giấy đề nghị, xét duyệt, xác nhận hộ gia đình thuộc diện đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế

      2

      Mẫu số 2: Nhận dạng nhanh đặc điểm, điều kiện sống của hộ gia đình

      3

      Mẫu số 3: Phiếu khảo sát thu nhập hộ gia đình


      4

      Mẫu số 4: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp xã được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế


      5

      Mẫu số 5: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp huyện được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế


      6

      Mẫu số 6: Tổng hợp, cập nhật danh sách hộ gia đình có mức sống trung bình trên địa bàn cấp tỉnh được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế


      CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

      Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

      ---------------


      GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT, XÁC NHẬN HỘ GIA ĐÌNH THUỘC DIỆN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ


      Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã…..


      Họ và tên: ……………………………………………………………….. : Nam: □ Nữ: □ Sinh ngày……. tháng……. năm……. Dân tộc: .....................

      Số CMND: …….…….…….…….……. Nơi cấp: …….….. Ngày cấp: ........................ Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..............................................................................

      ...................................................................................................................................


      Nghề nghiệp (nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp):


      Chỗ ở hiện tại (Thôn, ấp, xã; phường, thị trấn; quận, huyện, thị xã; tỉnh, thành phố):


      ...................................................................................................................................


      Ước tính thu nhập bình quân của gia đình / tháng (ngàn đồng / tháng) : ..................... Thông tin các thành viên của hộ:

      Số TT

      Họ và tên

      Quan hệ với chủ hộ

      (Vợ, chồng, con...)

      01

      02

      03

      ...

      Gia đình tôi có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, đề nghị Ủy ban nhân dân xã xét duyệt, công nhận gia đình tôi là hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế./.


      Xác nhận của UBND cấp xã:

      ………………………………


      Xác nhận Ông (bà) ………………có hộ khẩu thường trú / tạm trú tại xã:

      ………………………………………………


      Có mức thu nhập trung bình người / tháng :

      ………………..


      thuộc/không thuộc diện đối tượng: ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế


      TM. UBND xã ………………………

      (Ký tên và đóng dấu)

      ......, ngày…. tháng… năm 20…

      Người viết đơn

      (Ký, ghi rõ họ và tên)


      NHẬN DẠNG NHANH ĐẶC ĐIỂM, ĐIỀU KIỆN SỐNG CỦA HỘ GIA ĐÌNH


      1. Tiêu chí về việc làm: hộ gia đình có ít nhất 1 thành viên có việc làm ổn định (từ 06 tháng trở lên trong 01 năm).


      2. Tiêu chí về giáo dục:


        • Các thành viên từ 18 tuổi trở lên trong hộ gia đình có trình độ giáo dục từ cấp 1 trở lên.


        • Không có thành viên trong độ tuổi đi học phổ thông (từ cấp 3 trở xuống) bỏ hoặc thôi học.


      3. Tiêu chí về tài sản sinh hoạt: hộ gia đình có xe máy, điện thoại cố định hoặc di động, ti vi màu, tủ lạnh, bếp ga, bếp từ, bếp điện, nồi cơm điện, nồi áp suất.


      4. Tiêu chí về nhà ở và điều kiện điện, nước, vệ sinh: hộ gia đình ở trong loại nhà từ bán kiên cố trở lên; hộ gia đình có diện tích ở bình quân đầu người từ 10 - 20m2; hộ gia đình sử dụng điện lưới quốc gia; nguồn nước chính hộ gia đình sử dụng cho ăn uống phải đảm bảo an toàn, gồm: nước máy, giếng khoan, giếng đào được bảo vệ; loại nhà vệ sinh hoặc hố xí hộ sử dụng phải đảm bảo vệ sinh, gồm: tự hoại, bán tự hoại hoặc hố xí hai ngăn.


      Ghi chú: nếu hộ gia đình thiếu ít nhất từ 01 tiêu chí trở lên để xác định thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình thì chuyển sang điều tra thu nhập.


      PHIẾU KHẢO SÁT THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNH


      1. Họ và tên chủ hộ: ................................................................................................


      2. Địa chỉ: .................................................................................................................


      Tỉnh/Thành phố: ........................................................................................................


      Huyện/Quận: .............................................................................................................


      Xã/Phường: ..............................................................................................................


      Thôn/Bản/Ấp/Tổ dân phố: .........................................................................................


      1. Số nhân khẩu của hộ: …….. người


      2. Tổng thu và tổng chi cho hoạt động SXKD dịch vụ trong 12 tháng tính đến ngày nhận Giấy đề nghị


        Đơn vị tính: 1.000 đồng


        Nguồn thu

        Tổng Thu

        Tổng Chi

        A

        1

        2

        1. Trồng trọt (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

        - Cây lương thực và thực phẩm

        - Cây công nghiệp

        - Cây ăn quả

        - Sản phẩm phụ trồng trọt (thân, lá, ngọn cây, rơm rạ, củi...)

        - Sản phẩm trồng trọt khác (cây giống, cây cảnh,...)

        2. Chăn nuôi (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

        - Gia súc

        - Gia cầm

        - Sản phẩm khác (trứng, sữa tươi, kén tằm, mật ong nuôi, con giống...)

        - Sản phẩm phụ chăn nuôi (phân, lông, da,...)

        3. Hoạt động dịch vụ nông nghiệp


        4. Lâm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình) và dịch vụ lâm nghiệp

        5. Thủy sản (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình) và dịch vụ thủy sản

        6. Các hoạt động sản xuất kinh doanh dịch vụ phi nông nghiệp, (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

        7. Diêm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng cho hộ gia đình)

        8. Tiền lương, tiền công

        9. Các khoản khác (gồm các khoản: thu từ hái lượm, quà tặng, tiền gửi về từ bên ngoài, lãi tiết kiệm, tiền cho thuê nhà, lương hưu, trợ cấp ưu đãi người có công,...)

        TỔNG CỘNG

      3. Thu nhập của hộ gia đình trong 12 tháng tính đến ngày nhận Giấy đề nghị


      Đơn vị tính: 1.000 đồng


      Chỉ tiêu

      Giá trị

      5.1. Tổng thu nhập của hộ gia đình (= Tổng thu mục 4 - Tổng chi mục 4)

      5.2. Thu nhập bình quân/ người / tháng (= Tổng thu nhập ở phần 5.1/số nhân khẩu của hộ / 12 tháng)

      KẾT LUẬN:


      Hộ gia đình có thu nhập (đánh dấu X vào ô tương ứng):


      • Cao hơn tiêu chí mức sống trung bình (>900 ngàn đồng / người / tháng ): □


      • Thấp hơn hoặc bằng tiêu chí mức sống trung bình (<= 900 ngàn đồng / người / tháng ) và cao hơn chuẩn hộ cận nghèo KVTT hoặc KVNTT □



      Cán bộ điều tra

      (Ký, ghi rõ họ tên)

      Ngày ... tháng ... năm ... Đại diện hộ gia đình (Ký, ghi rõ họ tên)


      UBND HUYỆN, QUẬN…..

      UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN…

      -------


      TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP XÃ ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

      (Kèm theo Công văn/ Quyết định số …/ ngày … tháng … năm 20... của …)


      Số TT

      Nội dung tổng hợp

      Địa chỉ (thôn, ấp)

      1

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế đầu thời điểm báo cáo: …..hộ.

      2

      Danh sách các hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo:

      - Hộ

      - Hộ

      ……

      3

      Số hộ có mức sống trung bình được hỗ trợ bảo hiểm y tế theo pháp luật bảo hiểm y tế tại thời điểm báo cáo: ……hộ.



      Người lập biểu (Ký tên)

      …., ngày …. tháng …. năm … Trưởng Ban giảm nghèo cấp xã (Ký tên, đóng dấu)


      UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…..

      UBND HUYỆN, QUẬN…

      -------


      TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP HUYỆN ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

      (Kèm theo Công văn/ Quyết định số …/ ngày … tháng … năm 20... của…)


      Số TT

      Nội dung tổng hợp

      Ghi chú

      1

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đầu thời điểm báo cáo: ....hộ.

      2

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo: ...hộ.

      3

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế tại thời điểm báo cáo: ....hộ.



      Người lập biểu (Ký tên)

      …., ngày …. tháng …. năm … Trưởng Ban giảm nghèo cấp huyện (Ký tên, đóng dấu)


      UBND TỈNH, THÀNH PHỐ…

      SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI….

      -------


      TỔNG HỢP, CẬP NHẬT DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH CÓ MỨC SỐNG TRUNG BÌNH TRÊN ĐỊA BÀN CẤP TỈNH ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ THEO PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

      (Kèm theo Công văn/ Quyết định số …/ ngày … tháng … năm 20... của…)


      Số TT

      Nội dung tổng hợp

      Ghi chú

      1

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế đầu thời điểm báo cáo: ....hộ.

      2

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế được xác nhận trong kỳ báo cáo: ...hộ.

      3

      Số hộ có mức sống trung bình được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế tại thời điểm báo cáo: ....hộ.



      Người lập biểu (Ký tên)

      … Ngày tháng năm Giám đốc

      (Ký tên, đóng dấu)